Elegibilidad para la atención gratuita
La Clínica Gratuita Albrecht se enorgullece de ofrecer atención médica gratuita a las personas que califiquen. Para calificar para los servicios, las personas deben:
- Vivir o trabajar en el condado de Washington
- No tener cobertura de seguro médico
- Tener un ingreso familiar* igual o inferior al 200% de las Pautas Federales de Pobreza
*Un hogar se considera usted, su cónyuge, e hijos menores de 18 años que residen en la misma casa que usted.
Proceso de Solicitud
Si cumple con los requisitos anteriores, le animamos a que presentes su solicitud. A continuación, le explicamos cómo hacerlo:
- Imprima y complete el siguiente formulario:
Patient Application - English | Patient Application - Español/Spanish - Proporcione un comprobante de domicilio* o empleo en el condado de Washington. Los siguientes documentos son aceptables:
- Licencia de conducir actual de WI o tarjeta de identificación de WI con dirección
- Estado de cuenta de servicios públicos con dirección actual
- Contrato de alquiler
- Talón de cheque de pago con el nombre y la dirección del empleador
*Si actualmente no tiene un hogar, aún puede presentar una solicitud si proporciona una carta firmada por la persona que actualmente le brinda refugio, junto con un comprobante de su dirección. Puede ser un familiar, un amigo o un centro de refugio. - Proporcionar documentación de ingresos. Los siguientes son documentos aceptables:
- Talones de cheques de pago que muestren el valor de un mes de ingresos consecutivos por cada persona que trabaja en el hogar
- Carta del Seguro Social que indique los beneficios mensuales
- Desempleo
- Trabajo por cuenta propia/declaración de impuestos
- Pensión/jubilación
- Una vez que la solicitud esté completa y tenga copias de sus documentos de prueba, puede enviarlos por correo o entregarlos en 908 W. Washington St., West Bend, WI, 53095, enviarlo por fax a (262) 306-7717, o correo electrónico a contact@albrechtfreeclinic.org.
- Una vez presentada la solicitud completa y la documentación de ingresos, se revisará la información y se tomará una decisión con respecto a su elegibilidad para los servicios. Si es elegible para los servicios y se presenta durante un horario de clínica nocturno, es posible que lo atiendan durante la clínica nocturna o programe una cita para un horario diferente.
